第七章脏腑辨证论治

第二节肝与胆证治

肝的主要生理功能是主全身血液的储藏和调节，司肌肉关节的伸屈。其病理变化主要是由于肝气郁滞，郁而化火引起的肝热（肝火）。肝经热盛伤阴，可导致肝阴不足，若阴虚阳亢，化火生风，则导致肝风内动。肝与脾、肾，有极密切的关系，故可见肝脾不和、肝肾亏虚等证。肝外应于目，眼受血能视，故目疾如外障、内障，常通过肝而内治。

1、肝经实热（肝热、肝火）

常见于肝经风热，肝热传眼或急性结膜炎、角膜炎、外障眼以及某些感染性病的病程中。

两目红肿，羞明流泪，生眵发痒，睛生翳障，视物不清；大便干燥，尿液赤黄；口色鲜红，苔黄、脉象弦数。

多因天热过劳，风热之邪乘虚侵袭，热邪内传于肝，引起肝气郁滞，郁而化火，以致肝热上冲传眼，骤发为外障眼，出现两目红肿，羞明流泪，眵盛难睁，睛生翳障等。同时因属热证，致使大便干燥，尿液短赤，口色鲜红，脉象弦数。

清肝泻火，祛风散热，明目退翳。

清肝热，如龙胆草、黄连、黄芩、栀子、夏枯草等。祛风，如荆芥、防风、刺蒺藜等。明目退翳，如菊花、石决明、草决明、青葙子、木贼、夜明砂、密蒙花、蝉蜕等。

龙胆泻肝汤（龙胆草、黄芩、栀子、柴胡、生地、当归、木通、泽泻、车前子、甘草）加减。若风热减退，则以明目退翳药为主，酌加密蒙花、木贼、谷精草、青葙子或蝉蜕等。

2、肝热生风（热极生风）

见于高热及感染性疾病的病程中。主要出现因过热及感染性因素所致的中枢神经症候。

高热、痉挛、抽搐、意识障碍、目不视物，甚至神志昏迷、口色红、脉弦数。

肝火过旺，热极生风，风性易动，又以津液耗伤，筋脉失养，故见高热、痉挛、抽搐。肝火上冲于目，目受其害，则见目不视物。热邪扰心，心神受害，扰乱神明，故见意识障碍，甚至神志昏迷。口色红，脉弦数，为肝经热极的反应。

清热熄风，安神开窍。

白虎汤合龙胆泻肝汤加减。如高热加银花、连翘；意识障碍、神志不清加菖蒲、郁金、天竺黄；口干渴饮加花粉、玄参、麦冬；痉挛抽搐加石决明、钩藤、蝉蜕；便燥加朴硝、大黄。

3、血虚生风

见于脾虚湿邪的病程中。

肢体麻木，项直肉颤，口唇歪斜；两目干涩，视力减弱；口色青白，脉象沉细无力。

肝藏血，主筋，肝血不足，筋失濡养，虚风内生，则出现肢体麻木，项直肉颤，口唇歪斜。又因肝开窍于目，肝血不足，目失所养，故而两目干涩，视物不清。口色淡，脉沉细，为虚的表现。

养血熄风。

天麻散（天麻、蝉蜕、当归，川芎、何首乌、党参，茯苓、荆芥、薄荷、防风、甘草）加减。

4、肝阴不足（肝虚）

见于夜盲、瞳神缩小症（月发眼或周期性眼炎、虹膜睫状体炎）。

①眼干、夜盲，视力减退或睛生翳膜，口色红少津，脉象弦细。

②病初眼胞肿胀难睁，羞明流泪，二、三日后角膜出现浑浊或翳障，瞳神缩小，对光反应迟钝，有的约经7-10天后恢复，但后来过几个月复发，并反复发作，病情逐渐加重，终致瞳神缩小，翳膜凝于瞳面，视力大减以致失明。

由于久病以致肾水不足，肝失濡养，肝血亏少，眼目不得血养，故视力减退，发为夜盲。脉象弦细为阴虚阳亢之象。

至于瞳神缩小，初起由于肝经风热，热毒积于肝经，不能疏泄，上攻外传于目，以致目赤流泪，眼胞肿胀，羞明难睁。反复发作，久则阴津不足，耗伤肝肾，肝赖肾水的滋养，肝阴不足，常则由于肾阴不足，精不化血，血不养肝，肝血亏乏，则视力减退，角膜干燥，出现翳膜，瞳神缩小，视力减退。

补益肝肾，滋养肝血，祛翳明目。瞳神综小患者初宜泻肝火、清血热，佐以祛风，同时结合散瞳剂滴眼。

补益肝肾，如熟地、山茱萸、菟丝子、肉苁蓉、枸杞子等。滋养肝血，如当归、白芍、密蒙花等。明目祛翳，如菊花、草决明、石决明、木贼、蝉蜕等。

夜盲，可酌用夜明砂、当归、生地、玄参、木贼、蝉蜕、羊肝等配方治之。瞳神综小症，急性发作时，可酌用龙胆泻肝汤加减；慢性期可试用明目地黄丸（熟地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、当归、麦冬、枸杞、菊花、蔓荆子、夜明砂）加减。

5、肝胆湿热

常见于阳黄或急性黄疸症的病程中。

精神倦怠、食欲不振，口温增高，口渴喜饮或渴而不饮；眼目（巩膜）、口唇黄染，色泽鲜明；大便干燥，小便黄赤；口色红黄，舌苔黄，脉弦数。

湿热内传，脾胃运化失常，致使湿浊内生；湿郁化热，湿热蕴结于肝胆，以致胆液外泄，浸注眼目、口唇发生黄染；湿热犯胃，故精神、食欲不振；热盛者灼伤津液，表现渴而喜饮，大便干燥，脉象弦数；湿重于热者，则渴而不饮；湿热上蒸，故口温高而有粘涎，舌苔黄。

清热利湿

清热，如龙胆草、栀子、黄连、柴胡、黄芩、黄柏等；利湿，如茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、滑石等。大便燥结者，可用大黄、芒硝。食欲不振者可用仓术、藿香。

茵陈蒿汤（茵陈蒿、栀子、大黄）加味。如加龙胆草、柴胡、黄芩泻肝经实火；加茯苓、车前子、滑石、泽泻以渗湿利水；加枳壳、郁金、白芍、青皮以疏肝；加大黄以通便。

6、肝脾痛泻（肝脾不和）

腹痛泄泻、不食、口色发青、脉象弦迟。

此为肝实脾虚而引起的痛泻之证。由于肝旺使脾受克制，致脾失运水湿功能而生泄泻；或由于脾气先虚，肝气乘之，而发痛泻。总之，痛是由于肝实，泻是由于脾虚。

平肝健脾理气。

药用白芍、白术、防风、陈皮、川朴、香附、枳实等。

可酌用痛泻要方（白术、白芍、川防风、陈皮）加味。如腹胀加木香、川朴：便溏加芡实；腹痛加香附、枳实、延胡索等。

7、肝肾亏虚

见于痿症、慢性中毒及病久体虚出现下述证候者。

精神倦怠，四肢俱凉，形寒肉颤、日渐消瘦、腰背痠软、全身无力，行走艰难，口色淡白或青白，舌干无苔，脉象迟细微弱。

此多为在久病过程中引起的肝肾亏虚。肝藏血，主筋；肾藏精，主骨；精血充盛则筋骨坚强，活动正常。且肝赖肾的涵养，才能维持其功能活动，今肾阴不足，就不能养肝，以致肝阴不足，筋骨经脉，失去濡养，而发生四肢痿软，行走艰难。又腰为肾之府，因肾虚而使腰脊失养，故见腰背痠软。肾阴久亏，必损其阳，形成阴阳两虚，故见形寒肉颤。口色淡，脉迟细无力。

以补益肝肾为主。

如以熟地、当归、川芎、白芍等养血和肝。补骨脂、肉苁蓉、锁阳等补肾壮阳。菟丝子、杜仲、续断等滋肝肾，壮筋骨。木瓜舒筋活络。黄芪、陈皮等益气理气。

虎潜丸（知母、黄柏、龟板、虎骨、熟地、白芍、牛藤、当归、锁阳、陈皮）加减。